アピタ知立ファミリー歯科・矯正歯科のお問い合わせフォーム|知立市長篠町の歯医者

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歯や診療のことは
何でもご質問ください

当院では、地域の皆さまからの質問に対してお答えする無料相談の体制を整えています。歯科の治療についてはもちろん、受診すべきかどうか迷っている、予約の方法がわからないなど、さまざまな質問をお問い合わせフォームに記入して、お気軽にお寄せください。

無料相談予約

無料相談をご希望の場合はご予約が必要です。以下のフォームにご記入の上、送信をお願いします。なお、「第3希望診療日」以外は、すべての項目にご記入が必要です。ご面倒ですがよろしくお願いいたします。後ほど、当院より連絡を差し上げます。

    お名前
    フリガナ
    年齢
    電話番号
    メールアドレス
    確認用メールアドレス
    第1希望診療日

    ※休診日:水曜、祝日
    ※土曜午後・日曜午後の診療は17:30までとなります

    第2希望診療日

    ※休診日:水曜、祝日
    ※土曜午後・日曜午後の診療は17:30までとなります

    第3希望診療日

    ※休診日:水曜、祝日
    ※土曜午後・日曜午後の診療は17:30までとなります

    ご質問など

    送信完了時に自動で確認メールを送信しています。
    自動返信メールが届かない方はお手数ですが、
    お電話(0566-93-5890)にて直接お問い合わせください。

    プライバシーポリシー

    ・個人情報は、目的以外の事には利用いたしません。
    ・個人情報は、漏洩や盗難などを防止するよう十分管理いたします。
    ・利用目的を変更したときはお知らせします。

    治療に関するご相談

    当院では、メールや電話によるご質問やご相談にも対応しております。ご希望のかたは、以下のフォームに、ご質問やご相談の内容をできるだけ詳しく記載していただき、その他の必要事項をご記入の上、送信してください。

      お名前
      フリガナ
      電話番号
      メールアドレス
      確認用メールアドレス
      ご相談内容

      送信完了時に自動で確認メールを送信しています。
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      お電話(0566-93-5890)にて直接お問い合わせください。

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